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Fachartikel zu LDN
Autor: Dr. med. Joachim Strienz

© Joachim Strienz 2012

Naltrexon heißt der Wirkstoff eines auch in Deutschland zugelassenen Medikaments, das zur Gruppe der Opioid- Antagonisten gehört. Es wird derzeit zur Behandlung von Alkoholabhängigen und Drogensüchtigen eingesetzt. Die Dosierung beträgt normalerweise 50 bis 150 mg täglich. In einer viel niedrigeren Dosierung, nämlich 1mg bis 4,5mg, scheint dieser Wirkstoff ganz andere Wirkungen zu besitzen und einen Einfluss auf das Immunsystem auszuüben. Diese Therapie wird international als LDN-Therapie (für Low Dose Naltrexon) bezeichnet.
Naltrexon wurde bereits 1963 entdeckt, die Zulassung in den USA erfolgte 1984 zur Behandlung von Drogenabhängigen und 1995 zur Behandlung von alkoholabhängigen Patienten. 1998 kam die Zulassung zur Behandlung des kindlichen Autismus bei der Gefahr von Selbstverletzungen hinzu. In der Zwischenzeit ist der Patentschutz abgelaufen. Dies hat den Vorteil, dass die Kosten für dieses Medikament sinken, aber gleichzeitig die Pharmaindustrie ihr Interesse an der weiteren Erforschung verliert, da keine Gewinne mehr zu erwarten sind und die Kosten für eine Neuzulassung eines Medikamentes beträchtlich sind.
Doch diese Substanz hat das Interesse zahlreicher Wissenschaftler geweckt, so dass überwiegend in den USA Forschungseinrichtungen klinische Studi- en überwiegend bei Patienten mit Multipler Sklerose durchführten.
Naltrexon ist ein Opioid-Antagonist. Das bedeutet, dass der Wirkstoff im Gehirn an Bindungsstellen (Rezeptoren) der Nervenzelle andockt und sie blockiert, im Gegensatz zum Morphin, dem klassischen Opioid, das ebenfalls an diesen Rezeptoren eine Verbindung eingeht, aber eine Reaktion an der Nervenzelle auslöst (Schlüssel-Schloss-Prinzip). Es gibt verschiedene Opioid-Rezeptoren, die unterschiedliche Reaktionen auslösen können. Die wichtigsten sind µ1 (my1) und µ2 (my 2), sowie ĸ (kappa) und δ (delta). Je nachdem an welchem Rezeptor das Opioid eine Verbindung eingeht, werden unterschiedliche Effekte ausgelöst.

µ1: Schmerzstillung, Euphorie, Miosis (Pupillenverengung), Hypothermie (Unterkühlung), Abhängigkeit
µ2: Schmerzstillung, Euphorie, Miosis (Pupillenverengung), Atemdepression (Herabsetzung der Atemtiefe), Obstipation (Verstopfung), Abhängigkeit
ĸ: Schmerzstillung, Dysphorie (Miss-Stimmung), Miosis (Pupillenverengung), Atemdepression (Herabsetzung der Atemtiefe), Sedation (Ruhigstellung)
δ: Schmerzstillung, Atemdepression (Herabsetzung der Atemtiefe), Obstipation (Verstopfung), Abhängigkeit, Blutdruckabfall.

Der Körper ist selbst in der Lage Opioide zu bilden. Sie werden eingeteilt in

Endorphine („endogene Morphine“)
Dynorphine
Enkephaline

Endorphine sind körpereigene Opioide, die im Hypothalamus und in der Hypophyse gebildet werden. Sie werden als Reaktion auf Schmerz freigesetzt, wobei die Freisetzung an ACTH gekoppelt ist, das auf Stress reagiert. Auch beim Ausdauer-Sport werden Endorphine ausgeschüttet und erzeugen ein Glücksgefühl.
Dynorphine bewirken Schmerzverminderung und Beruhigung. Dabei entstehen keine Glücksgefühle, eher eine depressive Stimmung (Dysphorie) wurde beschrieben.

Enkephaline sind in 2 Formen vorhanden. Eine Form, das Met-Enkephalin wurde als Opioid-Wachstumsfaktor (OGF) identifiziert. Auch diese Substanz bindet an einen speziellen Rezeptor. Über diesen Mechanismus kommt es zu Reaktionen am Zellkern, wodurch die DNA (unsere Erbsubstanz) der Zelle beeinflusst wird. Das Zellwachstum oder die Wundheilung werden angeregt.

Naltrexon bindet stark an den µ1- und leicht an den δ-Rezeptor, in niedriger Dosierung aber nur am µ1-Rezeptor für etwa 5 Stunden. Diese Blockierung führt zu einem Anstieg von Met-Enkephalin, identisch mit dem Opioid-Wachstumsfaktor. Außerdem scheint auch die Zahl der entsprechenden Rezeptoren (OGFr) zuzunehmen. Wenn nach ca. 5 Stunden die Blockade des µ1-Rezeptors wie- der nachlässt und schließlich dann ganz aufhört, stehen erhöhte Mengen an endogenen Opioiden zur Verfügung, die nun ihre Wirkung an den Zellen ausüben können. Der Effekt ist dann mit einer Entzündungshemmung gleichzusetzen. Die Freisetzung von Entzündungsstoffen, einschließlich NO wird reduziert.

Naltrexon hat außerdem Einfluss auf den im Gehirn am häufigsten vorkommenden Botenstoff (Neurotransmitter) Glutamat. Aufgrund fehlgesteuerter Stoffwechselprozesse kommt es zu einem Anstieg der Glutamatkonzentration. Aus einer physiologischen Anregung des Gehirns entsteht dadurch eine Übererregung der Nervenzellen. Nervenzellen werden dadurch geschädigt oder zerstört. Nachweisbar ist dieser Zustand durch Messung von Glutamat im zweiten Morgenurin. Naltrexon reduziert das erhöhte Glutamat über eine Verbesserung der Funktion des Glutamat-Transporters.

Neben- und Wechselwirkungen von Naltrexon:
Naltrexon darf nicht mit Medikamenten kombiniert werden, die das Immunsystem unterdrücken (Immunsuppressiva). Unter der Therapie mit Naltrexon kann es zu einem Anstieg der Leberwerte und des Cholesterins kommen. Am Beginn der Therapie können vorübergehend Schlafstörungen auftreten.

„Off-Label-Use“ (Zulassungsüberschreitende Anwendung eines Medikamentes):
Die niedrig dosierte Therapie mit Naltrexon erfolgt außerhalb des in der Zulassung beantragten und von den nationalen oder europäischen Zulassungsbehörden genehmigten Gebrauchs. Diese Behörden regeln das Anwendungsgebiet (Indikation), die Dosierung oder die Behandlungsdauer. Die Zulassungsanträge von Pharmaunternehmen bei den Arzneimittelbehörden für neue Arzneimittel sind meist sehr eng gefasst und Anträge auf Erweiterung der bestehenden Zulassung sind selten. Ein wichtiger Grund dafür liegt in den hohen Kosten für die geforderten klinischen Prüfungen. Für viele seltene Indikationen ist überhaupt kein zugelassenes Medikament verfügbar, und in Gebieten mit rasch voranschreitender Forschung hinkt der Zulassungsstatus der Präparate weit hinter den Therapiestandards her. Vor allem in der Kinderheilkunde und in der Krebsbehandlung wird ein Großteil der Medikamente „off-label“ angewendet. Letztendlich haften die behandelnden Ärzte in diesen Fällen für die medizinische Richtigkeit oder bei Nebenwirkungen. Die ärztlichen Fachgesellschaften empfehlen, Off-Label-Verordnungen nur auf Basis von gültigen Leitlinien, Empfehlungen oder von anerkannter wissenschaftlicher Literatur durchzuführen. Besonders wichtig ist die Aufklärung des Patienten. Die Akzeptanz der Krankenkasse ist für das Haftungsrecht des Arztes unerheblich. Für die Haftung ist maßgeblich, ob die Verordnung eines Medikaments dem medizinischen Standard entspricht. Liegt eine Zulassung für die Indikation nicht vor und es kommt zu einem Behandlungsfehler, dann gerät der Arzt in Beweisnot. Der Patient sollte durch seine Unterschrift klarstellen, dass er über den Sachverhalt informiert wurde.

Da das Medikament verschreibungspflichtig ist, muss die Verordnung von Naltrexon als „Low Dose Therapie“ auf einem grünen Rezept vorgenommen werden.

Dosierung von Naltrexon
Die Low Dose Therapie mit Naltrexon wird mit 1 bis 3mg begonnen. Das Medikament sollte nach 21:00 Uhr eingenommen werden. Nach vier Wochen kann die Dosierung bis auf 4,5mg gesteigert werden.

Bezugsquellen für Naltrexon als LDN:
In Deutschland sind mit einem Rezept nur Tabletten mit 50mg Naltrexon erhältlich.
Die Therapie mit LDN wird aber mit 1 bis 4,5mg durchgeführt.
Wie wird nun eine Dosisreduzierung durchgeführt?
Dafür gibt es nun zwei Möglichkeiten.

1. Die Apotheke portioniert das Medikament auf eine Dosis von 1 bis 4,5mg.
2. Der Patient führt die Dosisreduzierung selbst durch.

Die erste Möglichkeit ist die beste, erzeugt allerdings zusätzlichen Kosten durch die Apotheke. Vielleicht ist es auch etwas schwierig, eine Apotheke zu finden, die diese Arbeit übernimmt.
Die zweite Möglichkeit geht so: Sie besorgen sich in einem Geschäft für Haushaltsartikel ein Fläschchen, in das 50ml Flüssigkeit passen und einen verschließbaren Deckel hat. In dieses Fläschchen geben Sie zuerst 50ml destilliertes Wasser und danach eine Tablette Naltrexon zu 50mg.Nach einem kurzen Schütteln löst sich die Tablette vollständig auf. Nun haben Sie eine Lösung mit einer Konzentration von 1mg Naltrexon pro ml. Mit einer Spritze entnehmen Sie nun 1, 2 oder 3ml und spritzen dann den Inhalt der Spritze in den Mund oder auf einen Löffel. Der Inhalt des Fläschchens reicht dann 16 Tage. Das Fläschchen bewahren Sie im Kühlschrank auf.

Der Wirkstoff Naltrexon wird in Deutschland unter verschiedenen Namen vertrieben. Die Dosierung beträgt immer 50mg/Tablette:
Derzeit (Stand September 2011) sind erhältlich:

Adepent® Desitin 28 TAB 127.20
Nemexin® Bristol-Myers-Squibb 28TAB 150.71€